医院医疗纠纷协议书格式（精选3篇）
医院医疗纠纷协议书格式 篇1
甲方：_____医院
地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)
于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、(简述治疗经过)______________________________ 。
2、(患者的现状)___________________________________
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。
6、补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。
7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。
9、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方： ___________
乙方： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
医院医疗纠纷协议书格式 篇2
答辩人：_________________
地址：_________________，联系电话：_________________被答辩人：_________________
地址：_________________，联系电话：_________________
答辩人与被答辩人之间的承揽合同纠纷一案，日前答辩人已向________委员会提起________申请，贵会已予以立案受理。现被答辩人向贵会提出对________协议效力及________管辖异议，对此，答辩人特作如下答辩：
一、在双方签署的《定作物合同》第十六条中约定：“如经协商仍不能达成一致，甲乙双方中任何一方可向________委员会提起________。”虽然该约定________委员会与________委员会有一字之差，但是能够确定就是指________委员会。
二、尽管上海市的区域内有二家________机构，但是属于________市的_____机构仅此一家，另一________机构中国国际经济贸易________委员会上海分会，顾名思义不属________市，他只是中国国际经济贸易________委员会派出机构，不属________市。
根据最高院关于适用《中华人民共和国________法》解释第三条规定，“________协议约定的________机构名称不准确，但能够确定具体的________机构的，应当认定选定了________机构”。因此，虽然双方约定是________委员会，名称不够准确，但无可争议就是________委员会，应当认定选定了________机构。该_____协议有效，________委员会具有管辖权。
受理本案符合法律规定，被答辩人提出管辖权异议于法相悖，恳请贵委依法作出决定予以驳回。
此致
_________________委员会
答辩人：_________________
特别授权代理人：_________________
________年________月________日
医院医疗纠纷协议书格式 篇3
甲方：
乙方：
甲、乙双方本着平等合作、互惠互利的原则，经友好协商，就甲方委托乙方作为的策划推广（包括广告创意、设计、制作、发布代理，以及营销、招商、推广的计划、策略、提案）事宜，达成如下一致协议：
一、合作范围
甲方委托乙方作为（以下简称“项目”）的策划推广，全权负责本项目的广告创意、设计、制作、发布代理，以及营销、招商、推广的计划、策略、提案等合作事宜。
二、合作期限
委托期为年月日至年月日。本协议合作期限届满前一个月，经协商同意，双方可续签合作协议。
三、广告投放总额
本协议合作期间，本项目广告投放总额不低于万元人民币。
四、工作内容
1、宣传推广的总体策划思路及具体广告操作方案；
2、各阶段的媒介策略和具体排期计划、媒介预算建议；
3、报纸广告、画册、宣传单张、展板、户外广告等创意、撰文、设计、输出、印刷、制作、发布等事宜；
4、影视广告：创意、撰文、设计、制作、发布；
5、广播广告：创意、撰文、制作、发布；
6、公关促销活动的策划和组织；
7、针对目标消费群进行适当的市场调查；
8、营销、招商、推广的计划、策略、提案；
9、媒介发布的监控、统计、评估。
五、广告运作规则
1.严格按照规范的广告策划流程进行。策划流程的基本顺序如下：签约立项——支付月费——制定策略——创意构成——广告表现——客户审定——正稿制作——正稿确认——支付发布费——广告发布——财务结算——效果跟踪——意见反馈等。签约后项目即进入具体操作阶段，由乙方提供总体策划案，经甲方修改、审定、签字确认后，由双方按照总体策划方案，严格贯彻落实到每一个分项目的实施过程中，并按照经甲方签字确认的媒介计划分步实施。
2.各分项目将围绕第一款所述基本流程进行，各分项的具体操作程序如下：a.乙方依本协议所附的《设计、制作、发布等收费标准》向甲方提交正式的分项报价单；b.甲方审定乙方提交的分项报价单，如无异议，则签字盖章认可，并签署正式的分项合同；c.乙方依据彼此签字盖章的分项合同，开始实际性的工作。
六、双方责任与权力
甲方的责任和权力：
1、双方合作期间，甲方应积极配合乙方，及时提供乙方所需的各类图片和文字资料，并应对上述资料的合法性、真实性、准确性和完整性负责，如因甲方提供的资料而引起法律纠纷，其相关的一切责任由甲方负责，乙方不承担由此产生的直接责任或连带责任。
2、甲方有权及时地对乙方所提交的策划思路、广告方案、设计稿和其他书面工作文件以书面形式提出修改意见和建议，乙方据此进行修改、调整，直至甲方签字认可方可定稿。但甲方应尊重乙方的专业知识和经验，并应考虑乙方工作周期等因素，在乙方提交有关文件后，应及时、完整地以书面形式提出明确的意见，以便乙方有足够时间保质保量完成各项业务。甲方应指定一位全权代表与乙方沟通，以避免多头决策而导致工作质量、效率下降。
3、若签字定稿后，甲方再次提出修改，由此而产生的一切相关费用应由甲方承担。若因甲方资料提供、审稿、定稿以及再次修改等方面因素所造成的工作延误，乙方不承担相关责任与损失。乙方根据甲方签字稿输出菲林及其他费用发生以后，若甲方还要再次提出修改要求，乙方根据修改稿重出菲林及其他所发生的费用由甲方承担。
4、双方合作期间，甲方有权对某些双方分歧较大之项目进行修改、调整。
5、甲方应按照本协议规定及时付款，以保证项目的正常进行。
6、甲方在提出各种正式建议与意见时，应采用包括传真在内的书面方式，以增进沟通之效率，及未来之查证。
7、合作期内，甲方在事先未征得乙方同意的情况下，不得另行委托其他公司进行设计、制作、发布等广告、策划合作事宜，否则视为违约。
乙方的责任和权力：
1、乙方承接甲方广告业务，应尽职尽责为甲方服务，按时、按质、按量完成甲方委托的各项策划、设计、制作和代理业务，并为甲方资料保密。
2、乙方应主动提前向甲方索要各类工作所需的相关资料，并按甲方确认之正稿进行设计/输出/印刷/制作/发布等业务。若因乙方工作缘故导致成品与甲方确认之正稿不一致，从而致使甲方受损，乙方应赔偿给甲方相应的损失。
3、乙方所有策划方案及相关建议文案应以书面形式向甲方汇报。
4、乙方需与甲方保持紧密联系，经常与甲方交流与沟通。
5、若甲方未能按本协议和各分项合同规定的时间内付讫有关款项，乙方保留暂停策划、设计、制作、发布等相关工作的权利，乙方不承担由此产生的经济损失和责任。
6、如因甲方未按照本协议和各分项合同规定的时间内付款而导致撤版或罚款等经济损失，由甲方承担。如因乙方原因不能按照双方确认的计划发布，由此导致甲方的直接经济损失，由乙方承担，不可抗力因素除外。
七、收费条例
1、收费范围与标准：
a.定金：为确保合同执行的规范化，乙方预先收取甲方定金叁万元，定金可在合作期结束时抵冲甲方应付款。若甲方在合作期中途单方面中止本协议的执行，此项定金转为甲方支付乙方的违约金。
b.策划费：甲方应在合作期内每月向乙方支付服务费元；
c.设计、制作、发布等费用：见附件《设计、制作、发布等收费标准》；
d.合作期甲方支付了月服务费，则乙方负责发布的报纸、杂志广告不另收设计费，电视、电台广告不另收脚本创意费，营销、招商、推广的计划、策略、提案不另收方案创作费；
e.外地操作费：乙方因甲方策划推广工作需要而发生长沙市区外操作费用，如交通费、食宿费、补助费等，乙方按照甲方部门经理级差旅标准和程序，提交实际费用单据，甲方予以据实报销。
2、结算方式与时间：
a.定金：本协议书签定后，甲方在3个工作日内汇至乙方账户。
b.策划费：按月支付，每月8日前汇至乙方账户，月策划费为元。
c.媒介发布费与代理佣金：任何由乙方与媒介进行结算的广告、杂志等发布工作，乙方不承担垫付的责任。甲方应严格按照甲、乙双方确认的投放计划及媒体预订情况，在实际发布日期前5日内将款项汇至乙方账户。
d.策划、创意、设计费：如双方不是月服务费制，而是单项付费制，甲方应在分项报价单得到正式认可并签定合同后3日内，将合同款的50%付至乙方账户；在正稿签字确认后3日内，将合同款的50%付至乙方的账户，最后移交成品或设计稿件。如双方是月服务费制，则乙方此项费用全免。
e.其他费用：乙方按期提供有关费用的结算单向甲方收取款项，如：差旅费、市场调研费、媒介监测费等，甲方应在收到结算单3日内审核无误后付款，如有异议，应及时知会乙方。
八、知识产权
本合同所完成之成品或所确认之设计稿件，在所有款项结清后，其所有权归属甲方所有。在所有权归甲方后，乙方仍有权未经甲方同意，用所设计之作品参与公益、专业、行业或各类组织机构的竞赛评比活动。但乙方不得用于除此之外的其他目的与事项。
九、违约责任
1.乙方的有关报价资料若未经甲方签字认可，乙方就进行单独成品制作或媒介发布，均视为乙方违约，因此而产生的费用甲方不作任何补偿。
2.乙方除自然力、政府等不可抗力之因素外，应按本协议或各分项合同约定之要求，完成各项工作，否则视为乙方违约，甲方有权单方面终止执行本协议或各分项合同，及对乙方进行直接经济损失索赔。
3.各分项合同经双方签字盖章后，非因乙方原因，甲方中途终止执行合同的部分或全部内容，乙方有权书面通知甲方及时纠正，如甲方不能在通知的时间内纠正，则视为甲方违约，由此给乙方造成的一切经济损失由甲方承担，乙方有权终止执行本协议和有关部门分项合同。
4.如甲方未能按本协议或各分项合同约定的时间内付款，使乙方不能及时开展各项工作，因此而给甲方造成的工作延误或影响，乙方不承担任何损失或责任，乙方保留单方面终止合作的权力。
5.滞纳金：如甲方逾期7日仍未付款，则须自本协议或各分项合同约定的付款时间算起，每日按拖欠款金额的3‰向乙方支付滞纳金；如经甲乙双方协商同意后决定工作推迟，则收款时间相应顺延。
十、中止合作的条件
任何一方违反本协议或各分项目合同各项规定的，对方有权书面通知对方予以及时纠正；如一方不能及时纠正，则另一方有权中止本协议或各分项合同的执行。
十一、甲乙双方可在协商一致情形下，以附件形式补充其他条款。
十二、本协议与附件未尽事宜，双方协商解决，协商不成，任何一方可提交长沙市仲裁委员会仲裁。
十三、本协议连同附件一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。
十四、本协议之附件资料：《设计、制作、发布等收费标准》。
十五、本协议自双方签约日期起生效。
甲方：乙方：
法人代表（盖章）：法人代表（盖章）：
法人代表委托人：法人代表委托人：
地址：地址：
联系电话：联系电话：
传真号：传真号：
开户名称：开户名称：
开户银行：开户银行：
帐号：帐号：
邮编：邮编：
签定日期：年月日
附件：设计、制作、发布等收费标准（根据实际折扣计算）
一、设计费
第一类：单位：元/P
项目16K以下16K8K4K2K2K以上
宣传册内页商议商议商议
宣传册封面/封底商议商议商议
海报商议商议商议
POP150商议
单张（每P）商议商议商议
平面图300400500商议商议商议
价格表200300400商议商议商议
包装第一套系列包装设计：37，000
第二套系列包装设计：20，000
第二类：单位：元/件
项目5平方米及以下5-10平方米10-20平方米20平方米20平方米以上
喷绘商议
第三类：单位：元/P
项目1/6版及以下1/4版1/3版半版整版
报
纸
广
告彩色300
套红25
黑白20
其他未列出之规格，参照上述标准按比例类推。
第四类：单位：元/P
项目16K及以下16K以上
杂志广告4000商议
二、制作费
1、电脑制作及菲林输出（双色以上含打样）单位：元/P
规格四色双色单色
16K及以下20010040
若含专色打样，另加收220元/P，菲林按照单色上述标准收取。未列出之规格以上述标准按比例类推。
2、摄影
2.1产品摄影：（简单背景及道具）单位：元/P
规格正片负片
4X5英寸500400
2.2广告创意摄影：单位：元/P
规格正片负片120（6X7cmm）450350120（6X9cmm）500400
4X5英寸800-20__
（视灯光背景和道具而定）600-20__
（视灯光背景和道具而定）
2.3外景费用：市内以每日200元计，省内每日400元计，省外每日800元计。
2.4模特费：以实际模特薪酬和税金为基础，加收15%的服务费。
/CD-ROM光盘输出单位：元/个
规格MO盘CD-ROM盘
230兆50
640兆100100
三、打印费：
每个彩色设计、制作项目，CPC将会免费提供一份彩色打印稿。每个单色设计制作项目，CPC将会免费提供一份黑白打印稿。
如客户需要额外的打印稿，将按照以下的标准收费：
单位：元/P
规格黑白彩色
四、印刷、展板、喷绘、礼品、标语、标旗、广播录音等成品制作的监制服务费：
在承接方报出实价加上所发生税金的基础上，加收15%作为监制服务费。
五、影视广告创作及制作
创意设计费：
a.每个脚本4万元，包括：创意说明、故事大纲、脚本创作、分镜图。
b.5分钟至60分钟长的专题片，每个脚本6万元。
制作成本：视脚本、演员、道具和选景等具体情况双方商定。
监制费：（制作成本+税金）×15%
税金：（制作成本+监制费）×18%
影视制作总价：创意设计费＋制作成本＋监制费＋税金
六、市场调研费及媒介监测服务费
委托第三方专业市场调研公司进行市场调研，所发生费用由甲方直接与调研公司签署合同，乙方收取15%监测服务费，由此而产生的差旅等费用由甲方负担。
七、媒介发布代理费
平面、电台、户外媒介以对外公布的刊例价为基础，分别按刊例价14%的费率收取代理服务费。其他媒介形式双方另行商议。
八、其他
任何上述各项未涉及之项目与情形的收费标准，参照上述标准协商确定。
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